「看護サマリーの正しい書き方がわからない・・・」
「入院経過をまとめるの大変だなぁ・・・」
こんな悩みを解決します。
ここで少し私の紹介をさせてください。この記事を書く私は現役で急性期病棟に勤務する看護師です。看護師１年目で残業と人間関係に悩み思い切って転職し、現在は指導者もしながら10年目になります。
それでは本題に入りましょう。
実は看護サマリーに苦手意識のある看護師は多い！
「看護サマリー」は看護師なら一度は書いたことがあると思います。しかし、看護サマリーの書き方というものは決まっておらず、病院によっても書き方は様々です。また、記録を遡って患者さんの入院経過の全体像をまとめる必要があり時間がかかる点も苦手意識を持ってしまう要因と言えます。
私も看護師１年目の半ばくらいで初めて看護サマリーを書きましたが、明確な「看護サマリーの書き方」というものは教えてもらうことなく先輩たちの看護サマリーを見て学ぶしかありませんでした。特に経過の長い患者さんのサマリーはまとめるのが難しくどうしても長くなってしまい先輩によく「書き直し！」と言われていました。
「看護サマリー」は丁寧な「申し送り」！
看護サマリーは他の病院や施設へ向けたいわば「申し送り」です。このように考えるとなんだか親しみが湧きますよね。簡単にいうと普段の申し送りを「丁寧な申し送り」にすればいいわけです。普段はわざわざ患者さんの年齢や病名、既往歴などは伝えないですよね。そうした基礎情報を加えてこれまでの経過を申し送れば看護サマリーになります。
看護サマリー作成のコツ
ここからは看護サマリーの作成のコツについてお伝えしていきます。
「看護サマリーの型」を決めよう！
看護サマリーの書き方は病院によって様々なので、まずは先輩たちのサマリーを読み、どんなことを書いているのか確認しましょう。先輩によっても細かい数値まで丁寧に書いている人やざっくり「高値、低値」と書いている人、「です。ます。」調だったり「である。」で書いている人といますがそこは指導してくれる先輩に合わせていけばいいと思います。ちなみに私が一年目の頃に働いていた病院では数値も細かく書くように言われましたが、今働いている病院では数値までは書かなくて良いと言われています。ここでは私の看護サマリーの型を紹介します。
- 患者の基本情報（氏名、年齢、既往歴、通院歴など）
- 入院に至った経緯
- 診断名
- 現病歴（入院時の症状、どんな治療をして今はどうなったのか）
- ADL、認知面（食事や排泄・コミュニケーションや危険行動など）
- 患者、家族への説明、その他申し送り事項（備考欄があればそこでも可。今回の診断とは直接関係ない申し送りなど）
基本的にこの順番で書いていき、最後は「退院の運びとなる」で締めるとまとまりが良いです。では次に例文を見てみましょう。例文には型の番号を振っています。
例文
①COPDにて当院フォロー中の80代男性の患者様。②○月○日より食事のむせ込みがあり38度台の発熱見られたため当院受診。③検査の結果、誤嚥性肺炎の診断にて同日入院となる。④入院時体温38.5度、SPO2=89%、湿性咳嗽あり、炎症反応も高値にて抗生剤点滴、絶食、酸素3LNCにて治療開始。その後症状改善したため○月○日にて点滴終了。酸素も徐々に減量し◯月◯日にOFFできている。◯月◯日より食事開始しST介入のもと、現在はむせ込みなく自己摂取可能となっている。⑤入院時はオムツ対応であったが、リハビリ介入し現在は見守りのもと杖歩行安定しておりトイレ利用出来ている。認知症ありNSコール押せないためセンサーにて対応し入院中転倒せずに経過。全身状態安定しているため○月○日退院の運びとなる。
備考欄：○月○日患者、家族へIC行っており受け入れ問題なし。
私は呼吸器内科に勤めているので今回は呼吸器系の患者様の例文を作りました。空想の患者様なので細かい点は突っ込まないでください。
私はサマリーでは細かい検査値などは省きますが体温や酸素飽和度など必要だと思った数値は書いています。サマリーは「です、ます調」で書く人もいますがそこは病院の傾向や自分の好みでいいと思います。さて、型に沿った例文でなんとなくイメージが掴めたでしょうか。
情報を取捨選択しよう！
看護サマリーの型に沿ってカルテから情報を拾って行きますが、あれもこれも必要な情報に思えてきてしまいますよね。まずはメモ用紙などに必要だと思う情報を箇条書きにし、後から本当に必要な情報なのか取捨選択していきましょう。
例えば、酸素投与の情報収集で「○月○日〜酸素3L開始、○月○日〜酸素2L、○月○日〜酸素1L、○月○日酸素OFF」とメモしたとします。酸素投与を最終的に終了しているなら、徐々に減量していった場合に「◯月○日に2Lに下げて〜」というのはわざわざ書かなくても大丈夫です。基本的には点滴なども同じですが、ステロイドのように「いつからどのくらい減量したのか」が重要になってくる治療もあるのでそこは書く必要があるのかないのか勉強の必要があります。また、検査値についても全て書く必要はないので(項目にもよりますが)ざっくりですが必要最低限入院時と退院時が書いてあればいいと思います。
しかし、これはあくまで私の書き方の紹介です。人によっては必ず検査値や日付も書きましょうと言う人もいるので臨機応変にお願いします。
内容をつなげて文章にしよう！
最初から綺麗な文章を書こうとせず、「看護サマリーの型」に沿って情報収集、情報の取捨選択をし、書くべき情報を箇条書きにすることが大切です。あとは情報をつなげていきますが、これが難しいんですよね。
ポイントは文章が長くなりすぎないよう「。」で切ってしまうことです。例えば「〜だったが〜」と書かずに「〜だった。しかし〜」のように文章を適度な長さで一度切ることで読みやすくなります。また、看護サマリーは情報が多いので無理に接続詞で繋げようとなしくても大丈夫です。私の例文もそうですが、箇条書きのようにも見えますよね。あくまで看護サマリーは申し送りであり、お手紙ではないのであまり丁寧な言い回しなどは考えずに「読みやすく、情報が相手に伝われば大丈夫」です。
まとめ
いかがだったでしょうか。繰り返しになりますが、看護サマリーの書き方は決まっておらず多種多様です。今回私がお伝えした書き方もまたそのうちの１つに過ぎませんが、自分の「型」を決めてしまう方法は看護サマリーを書く上でかなりスムーズになると思います。自分の働いている病院の看護サマリーとも合わせながら「自分の書き方」を見つけてください。この記事が少しでも参考になれば嬉しいです。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
