【具体例あり】看護師1年目向け！効率の良い情報収集の方法 

こんにちは、へたれです。

看護師なら絶対必須スキルの「情報収集」、みなさんは情報収集の方法を先輩から教わりましたか？毎朝の情報収集にはどのくらい時間がかかっているでしょうか？私は看護師１年目の頃、朝の情報収集に30分以上かかっていました。それだけ時間をかけたのにも関わらず、働いている中で足りない情報がたくさんありました。毎朝の情報収集は必ずといって良いほど時間外、いわゆる前残業だと思うので、できるだけ短い時間で効率よく情報収集できるようになりたいですよね。情報収集に時間がかかる理由として、『重要な情報がどれかわからない』。これに尽きると思います。今回は効率の良い情報収集の方法について私の経験をもとに、具体例を挙げながら解説していきます。

ここで少し私の紹介をさせてください。この記事を書いている私は現役で内科病棟に勤務する看護師です。看護師1年目で残業と人間関係に悩み転職。現在は残業ほぼなし、人間関係もまずまずの病院で働いていて今年で７年目になります。

それでは本題に入ります。

情報収集の「型」を決めよう

結論から言うと、効率の良い情報収集を行うためには自分の中で患者の情報収集をする際の型を作るのが最善です。というのも、新人看護師は、「明日の勉強のためにできるだけ詳しく患者の情報収集をしたい」という思いからなんでもかんでも情報をメモしてしまい時間がかかってしまいがちです。また、どの情報が重要なのか、明日の勉強をするためには最低限どんな情報を収集すればいいのかがわからないため結局全部メモしてしまう傾向にあり、効率が悪いです。しかし「情報収集の型」を決めておけばそれに沿って情報のメモをとるだけなのでこれ必要かな？と悩む必要がなくなり、無駄な情報を取る時間を減らせます。

実際私も看護師1年目の頃は同じ悩みを抱えていました。次の日受け持つ患者の情報収集をするとあれもこれも大切な情報のような気がして1人情報収集するのに30分以上かかっていました。また、家に帰って次の日の観察項目や行動計画を書いていると逆に情報が足りていなくて困ったこともありました。現在私は看護師7年目になり、自分の中で「情報収集の型」ができています。いまでは患者1人の情報収集にかかる時間も大幅に短縮できており、効率よく仕事を進められています。(入院経過にもよりますが大体一人当たり５分程度です。)

とはいえ「看護師1年目でそんな効率の良い情報収集の型なんて思いつかないよ」と思う方もいると思いますので、私のやっている具体的な「情報収集の型」を紹介します。

「情報収集の型」の作り方

この「情報収集の型」は看護師1年目が明日受け持つ患者の情報収集をする際に効率よく情報収集できるように、という観点から書いています。

私は以上の10項を順番に情報収集しています。

では一つずつ解説していきます。

1.年齢、性別

これらの情報は基本ですね。たまに血液型や嗜好、以前の職業など事細かに情報収集している人がいますが、そんなのは後からで大丈夫です。

2.どこから来たのか、なぜ入院に至ったのか

施設、病院、自宅など、どこからきたのか。なぜ入院に至ったのかは、「◯月◯日から発熱があり他病院で解熱剤処方されたが解熱せず◯月◯日当院受診。精査目的で同日入院。」のように軽く経過がわかる程度で大丈夫です。

3.診断名、既往歴

高齢者は複数の疾患があることも多いですが、最終的に何の診断名で入院したのかは、入院診療計画書などを見ると書いてあります。また、既往歴には大きな病気や怪我(脳梗塞や大腿骨骨折など)のほかに、今回の入院には関係なさそうな小さな既往歴(白内障や過去の骨折歴など)がありますが、そのような小さな既往歴は初期段階では拾わなくて大丈夫です。

4.症状は何が出ているか、検査値

患者さんに出ている症状を知っておきましょう。患者さん本人から聞いたり自分の目で確かめたりカルテで情報を拾いましょう。とくに細かい症状などは看護記録の方が詳しく記載してあると思います。また、出ている症状と一緒に検査値も拾っておきましょう。とはいえ全部拾う必要はありません。例えば感染症で入院してきたならCRPやWBC、貧血ならHb、RBCなど、でている症状や疾患に関係のある検査値や異常値のものだけ拾いましょう。なので、基本的な検査値の知識は必要です。患者さんの症状がわかれば、明日自分が注意して観察する症状がわかりますよね。

5.疾患に対する治療は何をしているのか

点滴や内服、外科的治療など、診断された疾患に対してどんな治療を行なっているのかがわかれば、明日自分が観察するべきところがわかります。点滴や内服が始まっているのであればその効果を観察したり、副作用も観察する必要があります。外科的治療であれば創部の状態や痛み、ドレナージなど行っていれば排液の量や性状などを観察すればいいことがわかりますよね。

6.内服薬

入院時の疾患に対する内服薬などは⑤でも説明しましたが、患者さんがもともと飲んでいた(持参など)内服薬もしっかり情報を取りましょう。高齢者は内服薬が多いので、いちいち暗記する必要はありません。先輩に聞かれた時もメモを見ながら答えられればバッチリです。(たまに意地悪な先輩もいますが)

ここで少し内服薬の勉強方法ですが、効能、副作用は皆さん調べると思いますがその内服薬をどうして飲んでいるのか、まで勉強していけるとバッチリです。

7.ADL

入院時、入院前のADLの情報は必ずとりましょう。自立や寝たきり、ポータブルトイレにやっと移れるレベルのADLなど患者によって多種多様です。もし寝たきりであれば褥瘡や発赤がないか、動ける患者であればふらつきはないか、認知症がないか、センサーや抑制をしているかなどADLとひと言で言っても情報収集するべきところがたくさんあります。これらを情報収集することで観察項目が自然とわかってきます。ADLについては看護記録が一番詳しく書いてあると思います。

8.1日の処置や看護ケア

この情報は次の日の行動計画を立てる際に必要です。患者の大体の1日の流れを掴みます。例えば、「◯◯さんは褥瘡があるから保清の時間に処置をして、9時に点滴があって、そのあとはお昼に経管栄養を入れて、14時に午後の点滴がある」のように、ザックリと日々の患者のケアを把握しておくと自分も受け持ち当日に動きやすくなります。

9.受け持つ日のイベント

患者の受け持ちに慣れてくるとまずここから情報収集します。今日の受け持ちの患者に何の検査が入っているか、何の予定(CV挿入などの介助、IC、入院、退院、があるかなど)があるかを把握し、1日の流れを掴み、行動計画を立てる軸となります。

10.過去のイベント

これは入院経過の長い患者や転院してきた患者の情報をとる際に必要です。患者はずっと現在の状態だったわけではないので自分が知らなかった期間にどんなことがあったのか、重要なイベントだけを情報収集するという意味です。例えば入院中に一度意識レベルが落ちた経過があるとか、尿閉になってバルーンを入れたとか、呼吸状態が悪くて挿管した経過があるとかです。そういう入院中に起きたちょっとビッグなイベントを拾っていきましょう。

いつ抗生剤を始めていつ終了になって〜とか、いつからいつまで酸素をしてて〜とかそんな細かい情報収集は無駄です。今現在酸素投与を離脱できているのであれば「一時酸素をしてた経過があった」ぐらいで十分です。

まとめ

いかがでしたか。「情報収集の型」として10個のとるべき情報を紹介しました。

効率的に情報収集ができるようになれば、今より早く帰れたり、はやく仕事に取り掛かることができ、患者のケアに使える時間が増えたり周りからの評価も上がり、仕事のできる看護師に一歩近づきます。前述した通り、この「情報収集の型」はあくまで、看護師1年目が限られた時間の中で明日受け持つ患者の情報収集をする際に効率よく情報収集できるように、を意識して書いています。私が紹介した10項目以外にも働く診療科によって情報収集すべき内容は違うと思うのでこの記事を参考にしつつ、ぜひ自分だけの「型」を作ってくださいね。

情報収集の方法について調べても抽象的なものが多く、なかなかすぐに実践できるようなものが見つからなかったので、今回私の経験をもとにこの記事を書きました。

あくまで私個人がおすすめしている情報収集の方法なので他にも色々なやり方があると思いますが参考になれば嬉しいです。観察項目の見つけ方や申し送りの方法についても記事を書いていますので、悩んでいる方はこちらも参考にしてみてください。

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最後まで読んでいただきありがとうございまいした。